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買保險患癌遭拒賠法院判保險公司賠付

2019-04-15 09:06:28  來源:張家口新聞網

  因肺部患有疾病,劉女士買了一份可以獲賠20萬元的防癌保險。兩年后,她的病情加重患上肺癌,保險公司卻以“購買保險時對其病情的嚴重性不知情”拒賠。劉女士索賠無望,將保險公司告上法院。法院判定:雖然《保險法》規定了“投保人如實告知義務”,但在此規定上,保險公司應當承擔主動詢問信息和審查的義務,該案中,保險公司未盡到詢問義務,法院遂一審判決保險公司賠付劉女士20萬元。

  保險專家提醒廣大消費者,誠實信用原則是保險合同的基本原則。在人身保險中,投保人有如實告知的義務,在未及知曉詢問內容及法律后果的情況下盲目投保,很容易導致在事故發生后面臨保險公司拒賠的二次打擊。

  □事件

  女子患癌保險公司以“未盡告知義務”拒賠

  2015年1月,劉女士患病住院治療,出院時被診斷為“左肺繼發性肺結核,支氣管結核,肺部腫瘤性病變待排”。看到診斷結果,劉女士十分害怕自己患癌,前往當地多家醫院檢查診治。根據多方診斷結果,排除了腫瘤疾病,但為了保險起見,劉女士決定買一份保險。

  同年7月,劉女士在一家保險公司買了一份《生命無憂老年防癌疾病保險》。合同約定,被保險人在合同生效之日起180天后,如患癌癥,保險公司賠付20萬元。不幸的是,劉女士在2017年2月被診斷患上肺癌。確認患癌后,劉女士找到投保的保險公司索賠。

  隨后,保險公司對這起索賠案調查發現,劉女士的既往病史中有被確診過“肺部腫瘤性病變待排”,認為其投保時,并未告知其患病經歷,違反了合同中的“問題及健康告知”項,因此拒絕賠償。

  劉女士索賠無望,將保險公司告上法院,請求判令保險公司賠付20萬元。

  □判決

  法院判保險公司賠20萬元因其未盡到詢問義務

  當地法院一審開庭審理此案。

  法庭上,保險公司仍以前述理由拒絕賠付。劉女士認為,保單上確有《問題及健康告知》部分,但業務員并未對自己進行細致詢問,自己當時沒有透露具體病情,業務員也沒有對免責條款和后果詳細說明。

  經查電子保單,劉女士并未在被保險人欄目處簽名,這意味著保險公司無法證明對投保人的病情和免責條款進行了詳細的詢問和告知。法院審理認為,《保險法》規定了“投保人如實告知義務”,但與此同時,保險公司也應當承擔主動詢問信息和審查的義務。而在該案中,保險公司未盡到詢問義務,法院遂一審判決保險公司賠付劉女士保險賠償金20萬元。

  □專家

  誠實信用是保險合同的基本原則

  在上述案例中,當地法院為什么認定保險公司的“不知情”并不是投保人未如實告知帶來的結果,而是屬于險企方面未盡到詢問義務?法院這么判定依據的是保險法的哪些條款?

  資深保險行業律師楊永華指出,最大誠實信用原則是保險活動的基本原則。在人身保險中,由于投保人在被保險人風險狀況的信息上處于優勢地位,因此法律建立了如實告知義務制度,要求投保人應向保險公司告知相關的風險信息和真實的健康狀況。

  “但是,這種告知義務不是主動的、絕對的或者無條件的,而是建立在保險銷售人員詢問的基礎之上,具有被動性、相對性和有條件性。也就是說,對于保險銷售人員未詢問或者未恰當詢問的風險狀況信息,投保人并不負有如實告知的義務,一旦這部分風險發生,保險公司依法無權解除合同或者拒絕賠償,這是《保險法》第16條的精髓,也是誠實信用原則在保險合同訂立階段的要求和體現。”楊永華這樣告訴記者。

  上述保險專家指出,《保險法》第16條確立了詢問告知義務制度。鑒于投保人的非專業性、偶發性及相對弱勢性,法律在賦予保險公司對于風險狀況信息詢問權利的同時,也要求其承擔風險狀況信息的搜集義務。“這就要求保險公司在承保時審慎搜集風險狀況信息,以較高注意義務、必要可能方式詢問投保人的風險狀況,并謹慎核保。”楊永華告訴記者,不少情況下,投保人會有逆選擇的道德風險,這就對保險公司的風險識別、審查提出了更高的要求,事實上,保險公司在詢問之外,還有體檢、調查等豐富的風險狀況信息搜集手段。

  “《保險法》第16條是誠實信用原則在合同訂立階段的要求和體現,如果投保人違反了基于詢問的如實告知義務就要承擔不利后果,但如果是因為保險公司怠于或者未恰當行使詢問權利,保險公司就要承擔對其不利的法律后果。”楊永華說。

  □鏈接

  購買重疾險最好通過專業顧問選擇長期產品

  最近幾年來,隨著互聯網保險的興起,一些短期醫療險因其較高的性價比而廣受保險消費者的青睞。以目前市面上火爆的一年期互聯網醫療險為例,一個35歲左右的男士,在有社保的情況下,購買該保險一年不過才400多元,而保額可以達到300萬元。

  但與此同時,一些理賠難的問題也屢見報端。互聯網保險投保的時候很方便,買一份醫療險幾分鐘就可以搞定,可一旦出險,一些消費者卻遭到拒賠。原因在哪兒?

  楊永華律師指出,現實生活中,保險公司基于專業、條款設計的優勢,往往在詢問表的內容設計上過于嚴苛,以致于符合要求的被保險人所剩無幾,通常只能在詢問上做文章,在詢問的內容、方式上往往輕描淡寫甚至一筆帶過,未能引起投保人的重視,導致大量投保人在未及知曉詢問內容及法律后果的情況下盲目投保,而在事故發生后面臨保險公司拒賠的二次打擊。

  “可以說,投保人的逆選擇道德風險與保險公司怠于履行詢問等風險信息搜集義務相交匯,不排除保險人在承保階段用大格子的網搜集風險個體,而在理賠階段卻用小格子的網過濾風險個體,這就是業界詬病的‘寬進嚴出’。”楊永華說。

  上述律師指出,人身保險是對人身風險在個體及群體時空上的平滑,需要長期規劃、未雨綢繆,是一項積德行善的社會事業,不同于商業投機。近幾年來,市場上出現了一些噱頭式互聯網保險產品,利用渠道的流量優勢,采用斷章取義的誤導宣傳,投保人很容易盲目購買。在購買的過程中,保險公司既沒有盡到恰當詢問的義務,投保人也沒有盡到如實告知的義務。投保人等到出險的時候往往被拒賠,這些做法應當引起消費者及監管部門的關注。

  “保險消費者購買重疾險,建議最好通過專業顧問選擇長期性產品;購買短期醫療險,則應了解所有的免責條款并盡到如實告知義務,防止將來與保險公司發生理賠糾紛。”楊永華說。(南方日報)

責任編輯:李小惠
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